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Côlon & Rectum

1951-6371
Proctologie - Chirurgie - Endoscopie
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 ARTICLE VOL 9/2 - 2015  - pp.114-117  - doi:10.1007/s11725-015-0582-6
TITRE
« Agitateurs de concepts » : faut‑il abandonner la fissurectomie ?

RÉSUMÉ

La fissure anale est une ulcération siégeant au niveau de la muqueuse de la partie basse du canal anal (zone située entre la peau périanale et la ligne pectinée). Elle a un aspect typiquement en raquette à bords décollés. Son fond est habituellement atone, non bourgeonnant. Elle siège le plus souvent au niveau d’une commissure anale, notamment postérieure. Elle s’accompagne habituellement d’une hypertonie du canal anal qui implique, sur le plan physiologique, le sphincter anal interne. Cette hypertonie est douloureuse. À l’inverse de la pathologie hémorroïdaire, on dispose de peu de données épidémiologiques, notamment françaises : 1 % des Français déclarent cependant avoir été opérés d’une fissure anale. Chez les malades qui consultent pour des plaintes anales, la fissure anale est le diagnostic proctologique le plus fréquemment évoqué après celui des hémorroïdes (13 vs 47 % pour la maladie hémorroïdaire) [enquête SOFRES, IPSEN, SNFCP 2003]. À l’exception des formes hyperalgiques ou infectées, le traitement de première intention des fissures anales idiopathiques reste médical. Les enquêtes de pratiques menées auprès de médecins spécialistes en gastroentérologie montrent que les propositions thérapeutiques effectuées en première intention chez des malades souffrant d’une fissure anale chronique sont des antalgiques simples (50 %) et des topiques cicatrisants. Le recours à la chirurgie d’emblée n’est le plus souvent envisagé qu’en deuxième (plus de 60 % des praticiens interrogés) ou en troisième intention (40 % des praticiens interrogés) [enquête FISSURA 2006] [1]. L’avènement des thérapeutiques spécifiques agissant sur le sphincter anal interne a donné lieu à la publication de plus de 110 essais contrôlés randomisés au cours de la dernière décennie. Ces thérapeutiques concernent les dérivés nitrés, les inhibiteurs calciques et la toxine botulique pour les plus importants d’entre eux. On dispose d’une importante méta‑analyse de 2012 soulignant le bénéfice des dérivés nitrés (thérapeutique la mieux évaluée) par rapport au placebo. Néanmoins, cette classe thérapeutique comme les autres est nettement moins efficace que le traitement chirurgical de référence représenté par la sphinctérotomie latérale [2].

La majorité des articles, des revues systématiques et des recommandations de pratique clinique continuent en effet à positionner la léïomyotomie latérale interne comme la technique de référence, plusieurs articles étant presque constamment cités comme inviolables vis‑à‑vis de leur pouvoir prescriptif [3,4]. Un article assez récent de la collaboration Cochrane ne cite même pas la fissurectomie dans sa conclusion, alors même que les études cliniques évaluant la technique ont été incluses dans cette revue systématique [5]. Pubmed donne près de cinq fois plus de références au terme lateral internal sphincterotomy comparativement au terme anal fissurectomy (dernier accès le 8 mars 2015).



AUTEUR(S)
J.-D. ZEITOUN, L. SIPROUDHIS, V. DE PARADES

LANGUE DE L'ARTICLE
Français

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