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Côlon & Rectum

1951-6371
Proctologie - Chirurgie - Endoscopie
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 ARTICLE VOL 8/1 - 2014  - pp.49-53  - doi:10.1007/s11725-014-0505-3
TITRE
La stomie de dérivation réduit le taux de fistule symptomatique après résection antérieure basse du rectum. Une étude multicentrique randomisée

TITLE
Defunctioning stoma reduces symptomatic anastomotic leakage after low anterior resection of the rectum for cancer. A randomized multicenter trial P. Matthiessen, O. Hallböök, J. Rutegård, et al (2007) A Randomized Multicenter Trial Ann Surg 246:207–14

RÉSUMÉ

Le but de cette étude randomisée multicentrique était d’évaluer le pourcentage de fistules anastomotiques symptomatiques chez les patients opérés d’une résection antérieure du bas rectum, randomisés avec ou sans stomie de protection.

L’introduction de l’exérèse totale du mésorectum pour les cancers du moyen et bas rectum, comme la technique chirurgicale de référence, a permis de diminuer le taux de récidive locale et d’améliorer les résultats oncologiques.

Malgré cette avancée, la morbidité péri-opératoire reste un souci majeur, et la complication la plus redoutée est la fistule anastomotique symptomatique. L’intérêt de la stomie de protection afin de prévenir la fistule anastomotique reste controversé et n’a été démontré dans aucune étude randomisée d’effectif suffisant.

De décembre 1999 à juin 2005, 234 patients ont été randomisés « avec stomie » ou « sans stomie de protection ». Le choix entre l’iléostomie ou la colostomie transverse dépendait du chirurgien. Les critères d’inclusion pour la randomisation étaient une survie attendue > 6 mois, un consentement éclairé, une anastomose < ou = à 7 cm audessus de la marge anale, un test à l’air négatif, une rangée d’agrafes intacte au niveau de l’anastomose, et l’absence d’évènement indésirable en peropératoire.

Le taux global de fistule anastomotique symptomatique était de 19,2% (45 des 234 patients).

Les patients randomisés dans le groupe « avec stomie de protection » (n=116) avaient un taux de fistule de 10,3% (12 sur 116) et ceux randomisés dans le groupe « sans stomie » (n=118) avaient un taux de fistule de 28% (33 sur 118) (odds ratio = 3,4; intervalle de confiance 95% 1,6–1,9; p<0,001). Le taux de réintervention en urgence était de 8,6% (10 sur 116) dans le groupe « avec stomie de protection » et de 25,4% (30 sur 118) pour ceux randomisés « sans stomie » (p<0,001). Après un suivi médian de 42 mois (6–72 mois), 13,8% (16 sur 116) des patients initialement avec une stomie ont gardé une stomie de tous type, en comparaison aux 16,9% (20 sur 118) des patients initialement non protégés (résultats non significatifs). La mortalité à j30 après résection antérieure du rectum était de 0,4% (1 sur 324) et de 0,9% après fermeture de stomie par voie élective (1 sur 111). L’âge médian était de 68 ans (32–86 ans), 45,3% (106 sur 324) étaient des femmes, 79,1% (185 sur 234) avaient reçu une radiothérapie préopératoire, le niveau médian de l’anastomose était de 5 cm, et la médiane de perte sanguine en peropératoire était de 550 mL, sans différence significative entre les groupes.

La stomie de protection diminue le risque de fistule anastomotique symptomatique et est recommandé dans la résection antérieure du rectum avec anastomose colorectale basse et colo-anale.



ABSTRACT

The aim of this randomized multicenter trial was to assess the rate of symptomatic anastomotic leakage in patients operated on with low anterior resection for rectal cancer and who were intraoperatively randomized to a defunctioning stoma or not.

The introduction of total mesorectal excision surgery as the surgical technique of choice for carcinoma in the lower and mid rectum has led to decreased local recurrence and improved oncological results. Despite these advances, perioperative morbidity remains a major issue, and the most feared complication is symptomatic anastomotic leakage. The role of the defunctioning stoma in regard to anastomotic leakage is controversial and has not been assessed in any randomized trial of sufficient size.

From December 1999 to June 2005, a total of 234 patients were randomized to a defunctioning loop stoma or no loop stoma. Loop ileostomy or loop transverse colostomy was at the choice of the surgeon. Inclusion criteria for randomization were expected survival > 6 months, informed consent, anastomosis < or = 7 cm above the anal verge, negative air leakage test, intact anastomotic rings, and absence of major intraoperative adverse events.

The overall rate of symptomatic leakage was 19.2% (45 of 234). Patients randomized to a defunctioning stoma (n=116) had leakage in 10.3% (12 of 116) and those without stoma (n=118) in 28% (33 of 118) (odds ratio: 3.4; 95% confidence interval, 1.6–6.9; P < 0.001). The need for urgent abdominal reoperation was 8.6% (10 of 116) in those randomized to stoma and 25.4% (30 of 118) in those without (P < 0.001). After a follow-up of median 42 months (range, 6–72 months), 13.8% (16 of 116) of the initially defunctioned patients still had a stoma of any kind, compared with 16.9% (20 of 118) those not defunctioned (not significant). The 30-day mortality after anterior resection was 0.4% (1 of 234) and after elective reversal a defunctioning stoma 0.9% (1 of 111). Median age was 68 years (range, 32–86 years), 45.3% (106 of 234) were females, 79.1% (185 of 234) had preoperative radiotherapy, the level of anastomosis was median 5 cm, and intraoperative blood loss 550 mL, without differences between the groups.

Defunctioning loop stoma decreased the rate of symptomatic anastomotic leakage and is therefore recommended in low anterior resection for rectal cancer.



AUTEUR(S)
M. BRUZZI, J. H. LEFEVRE

MOTS-CLÉS
Rectum, Proctectomie, Résection antérieure du rectum, Cancer du rectum, Fistule anastomotique, Stomie de protection, Iléostomie, Colostomie

KEYWORDS
Rectum, Proctectomy, Low anterior resection, Rectal cancer, Anastomotic leakage, Defunctioning stoma, Ileostomy, Colostomy

LANGUE DE L'ARTICLE
Français

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